یی با طراحی نامناسب، مسیر بروز خطا را هموار می نمایند(21). بنابراین ما باید سیستم ها را به گونه ای طراحی نماییم که انجام درست امور را تسهیل و در مقابل اقدامات مخاطره آمیز ممانعت ایجاد نماید(19). با تمام این تفاسیر باید بین سرزنش و لزوم پاسخ گویی و مسئولیت پذیری در قبال رفتار خود تفاوت قائل باشیم(22). کلیه افراد سازمان اعم از مدیریت و کارکنان در قبال حفظ سلامت و ایمنی بیماران خود مسئولند و باید نهایت تلاش خود را در این راستا بنمایند(23). اگرچه بروز خطا در اثر عوامل انسانی قابل اغماض و گذشت است ولی خودداری از درس آموختن از وقایع رخ داده و به طریق اولی امتناع از استفاده از نتایج حاصله که باعث پیشگیری از بروز مجدد خطا می شود، نابخشودنی است(22).
صاحبنظران معتقدند که بیمارستان ها بایستی به منظور ارتقای کیفیت و ایمنی در مراقبت سلامت، همگام با مداخلات ساختاری، فرهنگ ایمنی بیمار را نیز در میان کارکنان خود حکمفرما سازند(16). می توان گفت که فرهنگ ایمنی بیمار یکی از عناصر اصلی ارتقای ایمنی و بهبود کیفیت مراقبت از بیمار می باشد و مهمترین دغدغه افراد است(21). بین فرهنگ وعملکرد سازمانی رابطه مستقیم وجود دارد، اگرچه ماهیت و ساز و کارهای نهفته در این ارتباط تاکنون مشخص نشده است(20). پس از انتشارگزارش مقوله ایمنی بیمار ایالات متحده4 انستیتوی پزشکی در سال????،که به بررسی میزان شیوع خطاهای پزشکی در این کشور پرداخته بود، مورد توجه پژوهشگران و صاحبنظران عرصه سلامت قرارگرفت)24(. اجزای کلیدی فرهنگ ایمنی بیمار شامل اعتقادی مشترک مبنی بر پرخطر بودن مسئولیت مراقبت سلامت، تعهد سازمانی برای
کشف و تحلیل خطاها و صدمات وارده بر بیمار و در نهایت ایجاد محیطی است که بین نیاز برای گزارش دهی خطاها و نیاز به کنش انضباطی تعادل ایجاد کند(25).
ایمنی بیمار به عنوان یکی از مؤلفههای اصلی کیفیت خدمات سلامت، به معنای پرهیز از وارد شدن هرگونه صدمه و جراحت به بیمار در حین ارایه مراقبت های سلامت است(26). برطبق گزارش انستیتوی طب، اکثر خطاهای پزشکی، ناشی از غفلت و کوتاهی افراد نیست، بلکه برخاسته از سیستم ها و کارکرد نادرست آنها است(27). مهم این است که تشخیص دهیم فرآیندها و سیستم های زیاد و غیر قابل مشاهده ای وجود دارند که در بروز خطا به عنوان عوامل کمک کننده نقش بازی می کنند و سرزنش یک فرد کمک زیادی به حل مشکل که می تواند تا زمانی که فرد دیگری همان خطا را انجام دهد باقی بماند، نمی کند. پرستاری که خون اشتباه را به یک بیمار تزریق کرده است به سرعت شناسایی می شود و مورد سرزنش قرارمی گیرد ولی آنچه قابل مشاهده نیست فرآیند حمل و ذخیره سازی محصولات خونی متعدد در واحد پرستاری، نحوه شناسایی بیماران و محصولات خونی یا بیماران متعددی که همزمان خون دریافت می کنند، است(22). مواردی از قبیل عدم پنهان سازی خطاها و حوادث و آشکارسازی آنها، آموزش کارکنان در زمینه امنیت بیمار، وجود سیستم گزارش دهی انواع خطاها، استفاده از داده های سیستم گزارش دهی در جهت بهبود فرآیندها، کاهش سرزنش افراد، وجود کارتیمی، ارتباطات شفاف بین واحدها و بخش ها و همکاری آنها با یکدیگر در جهت منافع بیمار و توجه رهبری سازمان به امنیت از خصائص بارز چنین فرهنگی هستند(28). پی بردن به اهمیت وافر فرهنگ ایمنی در افزایش ایمنی بیماران و کاهش خطاهای پزشکی سبب گردید که ابزارهای متعددی جهت سنجش وضعیت فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز مختلف بهداشتی درمانی از جمله بیمارستان ها طراحی شود و پژوهش های متعددی در این زمینه صورت گیرد(29). هر یک از این ابزارها بر تعدادی از جنبه های فرهنگ ایمنی بیمار تأ کید دارند. یکی از کامل ترین آنها ابزار سنجش فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان5(HSOPSC)است که در سال???? توسط مرکز پژوهش و کیفی خدمات سلامت2 طراحی گردیده است(30).
جهت ارتقای فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان راهکارهای متعددی وجود دارد. یکی از اساسی ترین آنها، آموزش است. آموزش در خصوص ایمنی بیمار و خطاهای پزشکی از عوامل مهم در خصوص افز ایش دانش و نگرش در این مقوله میباشد(30). در واحدهایی که فرهنگ ایمنی بیمار از میزان استاندارد، پایین است اشتباهات نیز بیشتر رخ خواهد داد. وجود جو مناسب از فرهنگ ایمنی بیمار در یک واحد از میزان اشتباهات و اثرات مضر آنها در بیمارستان می کاهد(31).
خطاهای پزشکی علاوه بر ایجاد آسیب و ناتوانی، می تواند منجر به افزایش مدت بستری، اقدامات اضافی، پذیرش های اضافی و افزایش هزینههای درمانی گردد(32) .به همین دلیل، امروزه کاهش وحذف این خطاها و افزایش ایمنی مراقبت به یک اولویت جهانی تبدیل شده است(11). در این راستا، بهترین راه برای پیشگیری از خطاهای پزشکی، شناسایی خطاها، شناسایی علل ریشه ای و سیستمی خطاها، یادگیری از آن ها و اصلاح سیستم مراقبت در راستای جلوگیری از تکرار این خطاها است(33،34). سازمان های مراقبت بهداشتی باید ضمن شناسایی وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار و خطاهای پزشکی، به تحلیل آنها بپردازند و براساس آن فرصت های بهبود را شناسایی و برنامه های بهبود را اجرا کنند)35(.
فرهنگ ایمنی مثبت می تواند گزارش خطاها و تحلیل آنها توسط ارائه دهندگان مراقبت سلامت را تشویق کند که خود ابزاری موثر برای بهبود ایمنی خواهد بود و اولین گام برای ایجاد فرهنگ ایمنی مثبت، ارزیابی فرهنگ ایمنی جاری است(36) .از طرفی بیمارستان ها باید قبل از اجرای مداخلات ساختاری دست به ایجاد یک فرهنگ ایمنی بیمار در بین کارکنان خود بزنند، لذا بر اهمیت آگاهی از فرهنگ موجود ایمنی بیمار تاکید می گردد(37). سیستم اطلاعات ایمنی بیمار و سیستم گزارش دهی خطاهای پزشکی یکی از ارکان لازم برای اجرای برنامه های ایمنی بیمار به منظور کاهش خطاهای پزشکی محسوب می شوند زیرا یکی از مهم ترین گام ها برای یادگیری از خطاها، شناسایی و ثبت دقیق آنها و درس آموزی از تجارب قبلی
است و به وسیله سیستم اطلاعات ایمنی بیمار می توان داده ها و اطلاعات مربوط به وقایع تهدید کننده ایمنی را گردآوری و تحلیل نمود(38).
علیرغم اهمیت ثبت و تحلیل رویدادهای ناگوار و خطاهای پزشکی، به نظر می رسد که هنوز در بیمارستان های ایران سیستم نظام مندی برای شناسایی، ثبت و مقابله با خطاها وجود ندارد. از طرفی، طی دستورالعمل ابلاغی وزیر بهداشت(آذر1388) برنامه حاکمیت خدمات بالینی به عنوان اولویت وزارت بهداشت برای بهبود کیفیت خدمات درمانی در نظرگرفته شده است. یکی از موارد مهم و مورد تاکید در برنامه حاکمیت خدمات بالینی توجه به ایمنی بیمار است(42). بی تردید، اجرای برنامه های ایمنی بیمار مورد تاکید در برنامه حاکمیت بالینی مستلزم وجود سیستم اطلاعات ایمنی بیمار به منظور ثبت، گزارش دهی و تحلیل خطاهای پزشکی و وقایع تهدیدکننده ایمنی بیمار است.
در بین بخشهای بیمارستانی، اتاقهای عمل یکی از مناطق بسیار مهم برای وقوع خطر برای بیماران و نقض ایمنی آنان است. سالانه بیش از 234 میلیون عمل جراحی در جهان انجام میگیرد که حدود 4/0% تا 8/0% از این آمار، بیماران جان خود را در نتیجه عوارض مستقیم جراحی از دست میدهند و در حدود 3% تا 16% از بیماران دچار عوارض اعمال جراحی میشوند که این معادل یک میلیون نفر مرگ و میر و حدود 6 میلیون معلولیت در هر سال در سراسر جهان میشوند(57،52).
اتاق عمل بخشی است که اهداف ویژه ای را دنبال می کند و از آنجایی که این بخش به ویژه با سلامت مردم سر و کار دارد و جامعه با حساسیت خاصی آنرا زیر نظر دارد، ایمنی عملکرد در این واحد، نقش بسزایی دارد(13). جستجو در پایگاه های علمی و سایت های مرتبط و انجام بررسی ها در متون یا مقالات موجود، بیانگر خطاها و اشتباهات متعدد در اتاق های عمل می باشد که به تعدادی از آنها اشاره می شود: جابجایی گرافی ها در بخش و تحویل گرافی اشتباه به اتاق عمل از سوی بخش، ارسال کیسه خون اشتباه از سوی آزمایشگاه به اتاق عمل، تحویل بیمار به اتاق عمل با پرونده بیمار دیگر، فراموش شدن شکستگی بینی بیمار مولتی تروما به علت ثبت اشتباه مشخصات در گرافی بیمار، اجرای یک دوز بیشتر دارو برای بیمار

بیهوش بعلت عدم ثبت دوز قبلی در برگه بیهوشی، سقوط بیمار از تخت عمل، همراه داشتن دندان مصنوعی بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل، عدم آموزش بیماردرخصوص 6NPO بودن و نیز اطلاعات مربوط به عمل جراحی، تحویل بیمار جهت نفرکتومی به اتاق عمل بدون رضایت برداشتن عضو، تزریق خون به بیمار بدون داشتن گروه